Programa Materno Infantil: Prioridad para la salud p√ļblica aun en medio de la COVID-19

Jos√© Angel Portal Miranda, Ministro de Salud P√ļblica. Foto: Irene P√©rez/ Cubadebate.

Los resultados del Programa Materno Infantil en el 2021 no son los esperados de cada a√Īo. No podr√≠an serlo en medio de la pandemia m√°s brutal que han vivido el pa√≠s y el mundo, pero s√≠ recogen el esfuerzo de m√©dicos, enfermeras y el resto de los trabajadores de la salud en un escenario epidemiol√≥gico sumamente complejo que oblig√≥ a reorganizar servicios y optimizar recursos.

As√≠ sostuvo este domingo el doctor Jos√© Angel Portal Miranda, ministro de Salud P√ļblica, durante el debate de la Comisi√≥n de Salud y Deporte del Parlamento cubano, en la reuni√≥n ordinaria de la novena legislatura, al presentar los resultados y proyecciones para el pr√≥ximo a√Īo del Programa Materno Infantil.

Es imposible hablar del resultado del programa y el funcionamiento del sistema de salud en general, sin tener en cuenta los gigantescos retos que impusieron la COVID-19 ‚Äďuna epidemia que a√ļn no ha concluido, pese a su control‚Äď y la dif√≠cil situaci√≥n econ√≥mica, afirm√≥ el ministro.

Sin embargo, esos retos no han impedido la constante atención a esta área del sistema, uno de los grandes logros del país y que va más allá de tasas e indicadores, destacó.

¬ŅC√≥mo impact√≥ la pandemia en ni√Īos, ni√Īas y adolescentes, y en embarazadas y pu√©rperas en el pa√≠s?

Al respecto, el ministro se√Īal√≥ que, solo en edades pedi√°tricas, a lo largo de la pandemia en Cuba se contagiaron hasta ahora 176 456 menores de edad, de ellos 11 698 lactantes, y fallecieron 18 menores como consecuencia de la COVID-19, para una supervivencia del 99.9%.

‚ÄúLa mayor√≠a de estas muertes estuvieron asociadas a comorbilidades que influyeron en este desenlace fatal‚ÄĚ, precis√≥.

Ante el aumento del n√ļmero de contagios en esta poblaci√≥n, y espec√≠ficamente para proteger el programa materno infantil, se acometi√≥ un conjunto de acciones y se fueron actualizando los protocolos (que ya suman seis versiones), de acuerdo con las mejores experiencias internacionales y nacionales.

Además, 6 810 embarazadas y puérperas fueron diagnosticadas con la enfermedad y 93 de ellas murieron, para un 98.3% de supervivencia en este grupo.

‚ÄúEs uno de los saldos m√°s dolorosos de la COVID-19, aun cuando cada fallecido duele‚ÄĚ, afirm√≥ Portal Miranda.

‚ÄúNo todos los pa√≠ses est√°n contando las pu√©rperas, y se han concentrado solo en las embarazadas, pero para nosotros es prioridad tenerlas en cuenta tambi√©n, por lo que ello representa. Muchos de nuestros ni√Īos quedaron hu√©rfanos durante esta etapa, a pesar de los esfuerzos y de haber protegido los recursos que se necesitaban para la asistencia a estos grupos‚ÄĚ, dijo.

Seg√ļn el ministro, en 2020 Cuba no registr√≥ ninguna embarazada fallecida. La complejidad lleg√≥ en 2021, a ra√≠z de la entrada de la variante delta en el mes de abril. Los meses de junio, julio, agosto y septiembre mostraron los mayores picos de contagios en gestantes, y tambi√©n de fallecimientos en este grupo poblacional: 22 fallecidas en julio, 39 en agosto, 18 en septiembre y ocho en octubre, cuando se detuvo la mortalidad.

“Fueron meses muy difíciles, de los que logramos sobreponernos, entre otros elementos, gracias al efecto de la vacunación, que se priorizó para ellas e impactó de manera positiva en la disminución de la transmisión y la mortalidad.

‚ÄúTuvimos que crear capacidades no solo para positivos, sino para contactos, y priorizar la organizaci√≥n de los servicios de salud para la atenci√≥n materno infantil durante la COVID-19‚ÄĚ, destac√≥ Portal Miranda.

En el país fueron habilitadas 13 000 camas para la atención a infantes y adolescentes sospechosos y confirmados con COVID-19 (5 074 en instituciones hospitalarias y 7 926 en otros centros).

Se desplegaron 168 camas en las unidades de atención al grave, donde fueron atendidos 805 pacientes (1%), de ellos 111 críticos. Para la atención a gestantes y puérperas se dispusieron 1 700 camas hospitalarias y fueron atendidas 432 gestantes graves y 199 críticas, lo cual fue un reto para el sistema de salud.

Al mencionar el aseguramiento de los recursos humanos, medicamentos y tecnologías médicas, Portal Miranda recordó que se vivieron momentos muy tensos.

‚ÄúAun cuando se priorizaron siempre los recursos necesarios para la atenci√≥n a embarazadas y ni√Īos, no estuvimos exentos de tensiones. Eso que a veces no logramos traducir totalmente cuando se menciona, que es el bloqueo, para nosotros fue una realidad m√°s que evidente en esta etapa.

‚ÄúSe nos dificult√≥ el acceso a recursos vitales como ventiladores pulmonares, y aunque la industria nuestra dio una respuesta encomiable, para los ni√Īos y gestantes no pod√≠amos improvisar. Logramos, con mucho esfuerzo, incrementar la disponibilidad de ventiladores de altas prestaciones y de asistencia no invasiva; tambi√©n, el n√ļmero de ox√≠metros de pulso, term√≥metros digitales y otros insumos m√©dicos que iban respaldando el enfrentamiento a la pandemia‚ÄĚ, dijo.

Del mismo modo, ‚Äúnuestros ni√Īos y gestantes tuvieron a su disposici√≥n los productos innovadores, seguros y efectivos de la industria biotecnol√≥gica cubana‚ÄĚ, agreg√≥ el ministro de Salud P√ļblica.

Destacó el hecho de que constantemente las decisiones que se iban tomando en materia asistencial estuvieron respaldadas por la ciencia. Más de 30 investigaciones sobre COVID-19 se realizaron en edades pediátricas.

Ello incluy√≥ la cl√≠nica, epidemiolog√≠a y severidad en pacientes pedi√°tricos en el primer a√Īo pand√©mico, ‚Äúporque era importante saber qu√© nos hab√≠a pasado en esa etapa y la caracterizaci√≥n de la epidemia en edades pedi√°tricas‚ÄĚ.

Portal Miranda mencionó, además, los estudios de pacientes pediátricos convalecientes; el impacto de la carpeta biotecnológica en pacientes graves y críticos, que brindó seguridad en el tiempo sobre lo acertado de las decisiones; el estudio inmunológico que desarrolló el Instituto de Hematología e Inmunología; la salud mental en edades pediátricas, que fue una prioridad de la dirección del país desde el inicio; los ensayos clínicos en edades pediátricas con candidatos vacunales (cinco, tres con Soberana 02 y Soberana Plus, y dos con Abdala) y el estudio de intervención con la vacuna Abdala en escolares de grados terminales.

Similar ocurrió con las gestantes, grupo en el que se desarrollaron más de 20 investigaciones relacionadas con embarazo y covid-19 en Cuba, de ellas siete nacionales.

El ministro se refiri√≥ al estudio de intervenci√≥n con la vacuna Abdala en embarazadas de entre 18 y 25 a√Īos y el estudio de la influencia de la COVID-19 en el embarazo desde la perspectiva de los cuidados intensivos. ‚ÄúSab√≠amos que hab√≠a un riesgo incrementado ante la hiperinflamaci√≥n que genera esta enfermedad en individuos de riesgo y deb√≠amos estudiarlo para tomar decisiones‚ÄĚ, dijo.

Otras investigaciones fueron la caracterizaci√≥n cl√≠nico-epidemiol√≥gica de las gestantes sospechosas y positivas a la COVID-19 y las principales emergencias obst√©tricas que causan ingresos en las unidades de cuidados intensivos, incluyendo la atenci√≥n a gestantes y pu√©rperas con  COVID-19. ‚ÄúEl papel de los hospitales militares fue trascendental y tambi√©n del resto de las instituciones‚ÄĚ, resalt√≥ el ministro.

Una de las acciones fundamentales para proteger a estos grupos poblacionales fue la estrategia de vacunación.

“El avance en los ensayos clínicos, los estudios de intervención en grupos de riesgo y la intervención sanitaria en el mes de mayo permitieron ganar tiempo hasta el autorizo de la agencia reguladora. Teníamos los resultados de seguridad e inmunogenicidad y ello nos posibilitó adelantarnos alrededor de tres meses.

‚ÄúLuego de ensayos cl√≠nicos de rigor y la certificaci√≥n del Cecmed, se inici√≥ en el mes de septiembre la vacunaci√≥n en edades pedi√°tricas, comprendidas entre los dos a 18 a√Īos con el esquema Soberana 02. La vacuna Abdala, tras sus excelentes resultados en el ensayo cl√≠nico, obtuvo el autorizo para uso de emergencias en edades entre dos y 18 a√Īos en octubre.

“En octubre se inici√≥ el ensayo cl√≠nico Soberana Plus-Pediatr√≠a, con excelentes resultados, y el 7 de diciembre se obtuvo el autorizo para uso de emergencias en poblaci√≥n pedi√°trica convaleciente.

“Cuba exhibe los mejores índices de vacunación. Fue el primer país en inmunizar a su población pediátrica vacunable. Hoy, el 96.5% de los menores vacunables cuentan con una dosis de vacuna

De los ni√Īos y ni√Īas convalecientes, 31 384 ya han sido vacunados con Soberana Plus, por lo cual el total de ni√Īos, ni√Īas y adolescentes cubanos vacunados con dosis completa, incluida la de convalecientes, sumaban hasta el 16 de diciembre 1 707 473, el 81.3% de esa poblaci√≥n.

Al analizar otros indicadores como la mortalidad infantil y materna, el ministro de Salud P√ļblica se√Īal√≥ que no exhiben, pese a los esfuerzos, los resultados esperados.

‚ÄúHemos mantenido una tasa de mortalidad infantil por debajo de cinco por cada 1 000 nacidos vivos en los √ļltimos a√Īos, y era el prop√≥sito propuesto para estos √ļltimos dos a√Īos. No cumplir con ello nos duele por la sensibilidad que implican nuestros ni√Īos‚ÄĚ, dijo.

De acuerdo con Portal Miranda, desde mediados de a√Īo, incluso antes de comenzar una nueva ola de contagios asociada a la variante delta del SARS-CoV-2, la Organizaci√≥n Mundial de la Salud y la Organizaci√≥n Panamericana de la Salud alertaban sobre el impacto del virus en la atenci√≥n materno infantil de los sistemas de salud.

La doctora Carissa Etienne, directora de la OPS, advert√≠a que ‚Äúla pandemia del coronavirus podr√≠a desvanecer m√°s de 20 a√Īos de progreso en la expansi√≥n del acceso de las mujeres a la planificaci√≥n familiar y en la lucha contra la mortalidad materna en la regi√≥n‚ÄĚ.

Las tasas de mortinatos y muertes maternas aumentaron en alrededor de un tercio durante la pandemia, y los resultados del embarazo empeoraron en general, tanto para los bebés como para las madres en todo el mundo, declaró la OPS.

Una investigación de la Universidad St George de Londres, publicada en la revista Lancet Global Health, da cuenta de que la pandemia ha tenido un impacto profundo en los sistemas de salud. La revisión encontró un aumento general en los riesgos de muerte fetal y materna durante la pandemia, una realidad a la cual Cuba no ha estado excenta, comentó Portal Miranda.

Hasta el 13 de diciembre de 2021 se registran 93 733 nacidos vivos y 690 defunciones, para una tasa de mortalidad infantil de 7.5 por cada 1 000 nacidos vivos, con 207 fallecidos m√°s que en igual periodo del 2020.

Ciego de √Āvila, con 13.8, es la provincia de mayor tasa en el pa√≠s. Ese territorio  ‚Äďrecord√≥ el ministro‚Äď enfrent√≥ un dif√≠cil escenario de transmisi√≥n del virus. Sus servicios fueron reordenados ante la complejidad epidemiol√≥gica y ello incidi√≥ en estos resultados. Se trabaja intensamente para lograr revertir esta situaci√≥n, pero es el territorio m√°s complejo, agreg√≥.

Santiago de Cuba muestra una tasa de 9.1; Pinar del R√≠o, 8.8; Las Tunas, 8.6; La Habana, 8.2; Isla de la Juventud, 8.0; Mayabeque, 7.9; Villa Clara, 7.5; Granma, 7.4; Guant√°namo, 7.3; Matanzas, 7.0; Holgu√≠n, 6.3; Camag√ľey, 6.2; Cienfuegos, 5.4; Sancti Sp√≠ritus, 4.5, y Artemisa, 3.9, una tasa que logra cumplir con el prop√≥sito del indicador.

‚ÄúPor lo tanto, estamos hablando de algo alcanzable‚ÄĚ, insisti√≥ el ministro.

En estos resultados ha tenido tambi√©n un impacto la natalidad, explic√≥. Se reducen en 5 747 los nacimientos en comparaci√≥n con el a√Īo anterior. Las provincias donde m√°s se reducen los nacimientos son Cienfuegos, Holgu√≠n, Villa Clara, Las Tunas, La Habana y Santiago de Cuba.

Factores que inciden en la tasa de mortalidad infantil y materna

Portal Miranda se refiri√≥ al √≠ndice de bajo peso al nacer, un factor que impacta en la mortalidad y que se increment√≥ en comparaci√≥n con a√Īos anteriores (este a√Īo, 6.5% al cierre del 13 de diciembre, mientras que en 2020 era de 5%).

‚ÄúSe mantiene como un problema de salud en todas las provincias. En ocho territorios el indicador supera la media nacional. Guant√°namo, con 7.8%, es el territorio de mayor complejidad‚ÄĚ, dijo.

Llam√≥ la atenci√≥n sobre el hecho de que en 116 fallecidos menores de un a√Īo (17%), la causa de muerte estuvo asociada a esta condici√≥n.

Respecto a las principales causas de muerte en edades pedi√°tricas, se√Īal√≥ que est√°n relacionadas con la prematuridad, el bajo peso al nacer y el crecimiento intrauterino retardado. 

‚ÄúEstos elementos son multicausales y no dependen √ļnicamente del proceso de atenci√≥n, pues hay un grupo de aspectos que inciden en el orden familiar y social y de la organizaci√≥n de los servicios‚ÄĚ, apunt√≥.

Como un asunto medular sobre el que hay que continuar incidiendo a nivel de las comunidades, el ministro mencionó el embarazo en la adolescencia, otro de los factores de vital importancia por el riesgo que se asocia a la gestación en edades tempranas de la vida.

Si bien en a√Īos anteriores un 19% de los nacimientos del pa√≠s correspond√≠a a mujeres menores de 20 a√Īos, esta cifra ha venido coloc√°ndose entre un 17% y 18%, pero sigue siendo elevada para el nivel educacional y el desarrollo socioecon√≥mico que ha alcanzado nuestra sociedad, afirm√≥ Portal Miranda.

Este a√Īo el indicador se ubica en un 17.9%. Sin embargo, el comportamiento por provincia no es igual. Las provincias con √≠ndices m√°s elevados son Granma (22.9%), Holgu√≠n (22.3%), Las Tunas (20.1%), Camag√ľey (19.6%), Ciego de √Āvila (18.7%), Guant√°namo (18.4%), Santiago de Cuba (m√°s de 18%) y  Artemisa (18.1%).

El ministro precisó que la mortalidad materna es la que ha tenido el mayor impacto, con un retroceso más importante respecto a la mortalidad infantil y una tasa (hasta el 13 de diciembre) de 182.9 por cada 100 000 nacidos vivos (en 2020 la tasa era de 41 por cada 100 000 nacidos vivos).

Se registraron 171 defunciones (130 m√°s que en 2020), de las cuales 126 son de causa indirecta y 93 fueron ocasionadas por la COVID-19, un 74%.

Las principales causas de muerte materna fueron la neumon√≠a asociada a la COVID-19, los fen√≥menos emb√≥licos, las hemorragias obst√©tricas y la enfermedad cerebrovascular hemorr√°gica por hipertensi√≥n arterial. Todas vinculadas a riesgos que pueden ser modificables durante todo el proceso de atenci√≥n, se√Īal√≥ el ministro de Salud P√ļblica.

Foto: Vladimir Molina / Prensa Latina

¬ŅQu√© seguimos haciendo en cada servicio para respaldar la atenci√≥n pedi√°trica y a gestantes?

Portal Miranda afirm√≥ que ‚Äúel programa materno infantil no son solo n√ļmeros de tasas y fallecidos, sino que detr√°s de ello hay otros indicadores y acciones, como reflejo de la prioridad que el Gobierno le da a este grupo poblacional y el esfuerzo del sistema de salud para poder mantener los servicios b√°sicos‚ÄĚ.

Inform√≥ que durante 2021 se han ofrecido m√°s de 1 157 400 consultas de control prenatal y m√°s de 2 425 360 de puericultura. ‚ÄúNuestros m√©dicos estaban atendiendo la covid, pero no dejaron de atender a nuestros ni√Īos y embarazadas‚ÄĚ, dijo.

Agreg√≥ que hubo una disminuci√≥n de las infecciones respiratorias en un n√ļmero superior a las 247 700 atenciones por esta causa. Asimismo, fueron controladas las enfermedades diarreicas, con 9 848 consultas menos por esta causa en las instituciones de salud.

No se detuvo el programa nacional de diagnóstico, manejo y prevención de enfermedades genéticas y defectos congénitos, que incluye el pesquisaje en determinados grupos de riesgo, el pesquisaje de alfafetoproteína en suero materno, los ultrasonidos correspondientes a los tres trimestres del embarazo, la pesquisa neonatal de enfermedades metabólicas, el diagnóstico de gestantes portadoras de sicklemia y el diagnóstico prenatal citogenético.

Portal Miranda destac√≥ el rol desempe√Īado en este tiempo de pandemia por el Centro Nacional de Gen√©tica M√©dica, que dirigi√≥ investigaciones muy importantes vinculadas al SARS-CoV-2.

Fue concluida la caracterización de la respuesta inmune celular en convalecientes con formas graves de la COVID-19, que determina los factores de riesgo genético asociados a la severidad clínica de la enfermedad en pacientes y sus familiares de primer grado.

A pesar de la pandemia, tampoco se detuvo el programa de inmunización infantil. Fueron administradas a la población pediátrica 4 800 000 dosis de 11 vacunas para la prevención de 13 enfermedades. De las vacunas, ocho son de producción nacional y se alcanzó una cobertura superior al 95% para todas las vacunas.

Otra de las prioridades del programa materno infantil fue el cáncer y cómo no dejar desprotegido el diagnóstico y seguimiento de los infantes con esta enfermedad.

El c√°ncer en infantes y adolescentes representa el 0.8% del total de casos nuevos de c√°ncer y el 0.4% del total de fallecidos por esta enfermedad, dijo Portal Miranda, y se√Īal√≥ que se mantuvo el control sobre esta enfermedad en esta poblaci√≥n a partir del Programa Integral de Control del C√°ncer y la estrategia nacional para la atenci√≥n a pacientes en edades pedi√°tricas.

Aun cuando se limitaron las cirugías fundamentalmente a urgencias y emergencias, y los hospitales se dedicaron en su mayoría a la atención a la COVID-19, se protegió la cirugía pediátrica.

‚ÄúSe realizaron m√°s de 12 500 cirug√≠as en edades pedi√°tricas y fueron operados en los centros especializados para la cirug√≠a neonatal 132 ni√Īos con malformaciones cong√©nitas, logr√°ndose el 92.3% de supervivencia. Se llevaron a cabo 64 cirug√≠as cardiovasculares, con una supervivencia superior al 90%‚ÄĚ, dijo el ministro.

En la atención a los recién nacidos, se generalizó el uso de la terapéutica ventilatoria no invasiva con la adquisición de equipos que brindan esas prestaciones, lográndose mayor sobrevida del neonato de alto riesgo y una menor agresión pulmonar.

Además, ha sido estable el funcionamiento de los 14 bancos de leche humana del país.

Portal Miranda dijo que se mantienen funcionando los 143 hogares maternos existentes en el territorio nacional, con un índice ocupacional de 72%. De ellos, cinco fueron habilitados como centros para la atención a gestantes sospechosas y confirmadas con COVID-19.

Insistió en la necesidad de aprovechar mejor las camas en estas instituciones para una atención más óptima de las gestantes que lo requieren, y precisó que no se produjeron eventos institucionales de COVID-19 y fueron revitalizados 28 hogares maternos en este periodo.

Los servicios de atención a la pareja infértil tampoco se detuvieron, destacó el ministro. Hasta la fecha se han logrado 5 972 embarazos.

En los centros de alta tecnología se atendió por primera vez a 630 parejas y se han obtenido 136 embarazos, con una eficacia de 44.9 por cada 100 transferencias embrionarias realizadas.

‚ÄúEl programa materno infantil tiene mucho nivel de detalle, lleva un seguimiento sistem√°tico y riguroso por parte de nuestro sistema de salud. Sabemos que tenemos problemas, y lo que no hemos hecho bien tambi√©n ha repercutido en esos indicadores que hoy no son favorables‚ÄĚ, coment√≥ el ministro.

Tambi√©n analiz√≥ los principales problemas identificados, como el desempe√Īo de algunos cuadros y equipos de direcci√≥n y el funcionamiento de los grupos b√°sicos de trabajo en el escenario comunitario, su completamiento y preparaci√≥n, no siempre todo lo eficiente que se requiere.

Mencion√≥, entre otros elementos, la inadecuada dispensarizaci√≥n del riesgo reproductivo preconcepcional. ‚ÄúLos resultados satisfactorios se ganan antes de que las mujeres se embaracen, controlando los riesgos antes de la concepci√≥n. Debemos continuar mejorando la calidad de la atenci√≥n prenatal, y luego la sistematicidad e integralidad de la asistencia en las consultas y en el periparto en las maternidades‚ÄĚ, dijo Portal Miranda.

A partir del an√°lisis de las principales brechas detectadas, el ministro detall√≥ el plan de medidas inmediato a desarrollar en esta √°rea para revertir en el menor tiempo posible el impacto de la pandemia en los indicadores del programa. Entre estas, refiri√≥ como de vital importancia garantizar que se realice en el Consultorio M√©dico de la Familia por especialistas del Grupo B√°sico de Trabajo la evaluaci√≥n integral de las embarazadas y ni√Īos; la implementaci√≥n de  nuevas acciones dirigidas a la reducci√≥n de la prematuridad y el bajo peso al nacer as√≠ como la certificaci√≥n de los equipos de guardia en las maternidades.

Implementar las gu√≠as de actuaci√≥n para las consultas de planificaci√≥n familiar; actualizar las gu√≠as de actuaci√≥n para una ces√°rea segura y la atenci√≥n a la paciente obst√©trica grave;  realizar sistem√°ticamente discusiones multidisciplinarias en los Centros Provinciales de Gen√©tica, de las gestantes con riesgo gen√©tico incrementado y con sospecha ecogr√°fica de defectos cong√©nitos e incrementar la dotaci√≥n de camas en Hogares Maternos y certificar los mismos, son otras de las medidas trazadas.

Ante resultados que nos dejan insatisfechos, reiteramos el compromiso de continuar trabajando para que cada quien desempe√Īe el rol que le corresponde y la haga correctamente, afirm√≥ el ministro.

‚ÄúEs la mejor manera que tenemos para consolidar y defender en cada comunidad y familia cubana el programa materno infantil, un programa que es de todos. Trabajar acertadamente es la forma m√°s eficaz de defender la vida, que es salvaguardar tambi√©n el futuro de Cuba‚ÄĚ, concluy√≥.

(Autora: Lisandra Fari√Īas Acosta)

(Con información de Cubadebate)

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